Anoressia SOCIAL

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Il caso più noto, ma non l’unico, è quello di Valentina Dallari, tronista e influencer su Instagram, che ha rischiato la vita per diventare sempre più magra. L’anoressia è una malattia antica ma al tempo dei social ha assunto una fisionomia nuova e aggressiva. Celebrata dalla tv in passato, ora va in onda in quanto è diventata un’emergenza sociale. Ne parliamo con il primario dell’area psichiatrica del Centro Sant’Ambrogio Fatebenefratelli di Cernusco sul Naviglio (Milano), Paolo Cozzaglio, che alla Casa di Bianca diagnostica e cura i disturbi del comportamento alimentare.

Partiamo da un dato: l’anoressia è una malattia?

Ecco, giusto. Partiamo col dire che il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare è un processo complesso che implica un approccio multidisciplinare e multimodulare: l’anoressia non si cura con una “pillola” ma con il ricovero in una comunità riabilitativa psichiatrica. Non ce ne sono molte ancora in realtà e la richiesta è ampia. La Casa di Bianca di Cernusco sul Naviglio applica un modello teorico psicodinamico e si fonda sugli assunti della psicologia analitica intersoggettiva, ma offre tutte le tecniche psicoterapiche e riabilitative convalidate nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare.

Andiamo sul difficile…

No, è più semplice e intuitivo di ciò che si può pensare. E’ un modello psicoanalitico che pone al centro della cura il Soggetto quale fondamento dell’espressione individuale di ogni essere umano. Ma il Soggetto è sempre un soggetto intersoggettivo, cioè si forma e si esprime in relazione all’altro e al contesto sociale di vita dove è inserito. La personalità è quindi considerata l’espressione del Soggetto quale organizzatore delle proprie esperienze di vita nella relazione continua con sé stesso (nel rapporto con la propria interiorità ) e nella relazione col mondo (nel rapporto con gli altri e la realtà in cui vive). L’essere umano è però veramente Soggetto solo quando si vive agente del senso della propria vita e vivendo realizza sé stesso. Questo è vero anche nella psicopatologia, per cui anche il disturbo mentale è un modo che il soggetto ha di realizzare sé stesso, anche se disfunzionale alla piena attuazione di sé. I sintomi sono espressione quindi di un disagio e di un conflitto di cui il Soggetto non ha trovato altra espressione possibile, se non quella espressa dalla malattia. La malattia stessa ci fa percepire passivi (“pazienti”) rispetto alla nostra esperienza, la cura cerca di ridarci il senso di essere soggetti attivi, capaci di scegliere e di risolvere i nostri conflitti interiori.

Questo può rincuorare le famiglie dei pazienti: dunque l’anoressico non è “pazzo”?

Tra normalità e patologia non vi è una linea di separazione netta per quanto riguarda l’espressione della soggettività, bensì una diversa espressione qualitativa. Non fa eccezione il caso dei disturbi dell’alimentazione, anche se questi appaiono concepiti in relazione alla preoccupazione sul corpo e al controllo del cibo.

Perchè è cosi difficile curarla?

La complessità dell’intervento dipende dalla posizione “anomala” che il disturbo occupa nel panorama delle cure psichiatriche. I disturbi nell’alimentazione, in particolare l’anoressia, sono a ponte tra un evidente disagio psichico e una disfunzione corporea. Il paradosso italiano è che ancora non è chiaro chi se ne debba occupare: se il professionista che si occupa della mente – lo psichiatra o lo psicologo – oppure il medico del corpo – l’internista o il nutrizionista. In realtà se ne debbono occupare entrambi in collaborazione. Secondo alcune teorie, anoressia, bulimia, disturbo dell’alimentazione incontrollata sarebbero tutte facce della stessa medaglia, cioè del disturbo cognitivo dei pazienti caratterizzato dall’eccesiva valutazione della forma del corpo e del peso e del loro controllo. In realtà, esistono una o più anoressie, nel senso che il sintomo alimentare è vissuto dal soggetto con disturbo dell’alimentazione come un tentativo inefficiente e disfunzionale di venire a capo di un’intensa sofferenza, per lo più inconscia, che riguarda la propria soggettività. Per dirla più semplicemente, esiste un disagio ben più profondo che va ascoltato e curato e che non riguarda solamente il corpo e il peso. Per questo diciamo che serve un approccio multidisciplinare e multiprofessionale. In particolare per l’anoressia: spesso ci si trova in una situazione di rischio di vita che a volte richiede il ricovero in ambiente ospedaliero.

Spesso questa patologia si affronta con un trattamento ambulatoriale della malattia. Basta?

Spesso purtroppo no, anche se affiancato a ricoveri in day hospital nutrizionale. Certo l’intervento ambulatoriale precoce ha più possibilità di prevenire la cronicità e i circoli viziosi che si instaurano in questi disturbi.

Perchè può essere utile il trattamento riabilitativo in comunità terapeutica psichiatrica come quella di Cernusco? 

La scuola psicoanalitica individua nella comunità terapeutica il “luogo materno sicuro”, il “focolare” che può fornire al paziente un’esperienza riparativa dei fattori patogenetici alla base della destrutturazione della personalità. Il modello terapeutico della comunità è da tempo ampiamente applicato in psichiatria perché consente tre cose: 1) il coinvolgimento attivo del paziente nella cura; 2) il coinvolgimento nell’organizzazione della vita comunitaria con un risvolto di tipo sociale: il disagio porto i pazienti a isolarsi dalle relazioni e dalla vita sociale e in comunità la socialità e il confronto con gli altripuò riprendere; 3) la comunità può essere vista come un “luogo sicuro” che possa offrire un’esperienza alternativa, per l’appunto terapeutica, al paziente. Questi plus valgono anche nel caso dei disturbi alimentari, che richiedono ovviamente che il trattamento sia psicologico e nutrizionale congiunto.

Come lavorate alla Casa di Bianca?

L’organizzazione delle cure riabilitative per i disturbi dell’alimentazione in comunità terapeutica permette di offrire programmi intensivi di psicoterapia individuale e di gruppo, tecniche mirate all’alimentazione e alla progressiva esposizione alla varietà di cibo (sia in comunità sia all’esterno), tecniche di gestione dell’ansia e dei pensieri ossessivi, attività riabilitative espressive e risocializzanti.

Le tecniche usate nella riabilitazione, così come nella psicoterapia, sono multidisciplinari. Tecniche cognitivo-comportamentali, psicodinamiche psicoanalitiche, della riabilitazione psicosociale, sistemiche, nutrizionali sono proposte considerando gli studi di efficacia e l’esperienza dei membri dell’équipe terapeutica. Questo non deve far pensare a un pot-pourri eclettico. Nel nostro caso, l’eclettismo è sostituito dalla multidisciplinarietà e dalla multiprofessionalità.

Come viene curato un caso di anoressia?

Al primo livello abbiamo gli interventi precoci dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. Seguono i servizi ambulatoriali per disturbi del comportamento alimentare. Il terzo livello è dato dai programmi in day hospital e nei centri diurni riabilitativi semiresidenziali (presente anche ne La Casa di Bianca di Cernusco s/N). Il ricovero residenziale in comunità terapeutica psichiatrica si pone al quarto livello di trattamento, che precede il quinto livello costituito dal ricovero ospedaliero e d’urgenza.

Va da sé che il quarto livello di trattamento, quello della comunità terapeutica residenziale, è indirizzato ai casi gravi, già multitrattati e a rischio di cronicità, dove l’intervento ambulatoriale non è stato purtroppo sufficiente.

Chi arriva in comunità?

La provenienza dei pazienti che accedono a una valutazione per l’ingresso in comunità è diversa: pazienti che già afferiscono a un servizio ambulatoriale il cui programma non riesce a controllare la gravità del quadro clinico; pazienti che hanno effettuato un recente ricovero ospedaliero e che devono consolidare e implementare i risultati psicologico-nutrizionali raggiunti; pazienti provenienti da altri trattamenti residenziali che hanno terminato il percorso ma che non riescono a rientrare nel loro ambiente di vita senza avere una recrudescenza del disturbo. La richiesta di ricovero in comunità per questi disturbi proviene anche da servizi psichiatrici pubblici, reparti ospedalieri di psichiatria o medicina, medici di medicina generale, o autonomamente dagli stessi pazienti o le loro famiglie. In questi casi la richiesta deve essere attentamente valutata e devono essere poste delle domande affinché il ricovero in comunità per disturbo del comportamento alimentare sia efficace e non sia invece addirittura iatrogeno. Il paziente ha già effettuato un trattamento ambulatoriale? Sarebbe in grado di sostenerlo? Il disturbo costituisce il quadro clinico primario o è l’epifenomeno sintomatico di un’altra patologia psichiatrica grave (psicosi, depressione maggiore acuta o subacuta)? Sussiste una patologia medica generale che si esprime nel disturbo alimentare (tumori, malattie del sistema endocrino, patologie gastroenteriche o dismetaboliche)? Il paziente non è in condizioni cliniche così gravi da giustificare il ricovero, ma necessita di un allontanamento momentaneo dal suo ambiente di vita? Alcune domande possono sembrare ovvie e scontate eppure non lo sono affatto.

Come vi regolate a Cernusco?

Nella nostra comunità la prima visita viene effettuata in modo congiunto da uno psichiatra e da un medico nutrizionista che si confrontano tra loro. Sono coinvolti (almeno telefonicamente) anche gli invianti e si cerca di comprendere e sostenere la motivazione del paziente al ricovero o al prendere in considerazioni piani di cura alternativa. La disponibilità anche di un centro diurno è una ricchezza. A volte si incontrano pazienti in condizioni gravi che tuttavia sono profondamente spaventati dal ricovero residenziale. In questi casi può essere utile proporre, ove possibile, una frequenza iniziale in centro diurno per favorire la motivazione al ricovero successivo. In altri casi, quando le condizioni generali sono critiche e pericolose, è necessario far precedere il ricovero in comunità da un ricovero ospedaliero concordato e programmato in un reparto specialistico o di medicina generale.

Chi può essere curato in comunità?

criteri di inclusione riguardano tutti i disturbi del comportamento alimentare, anche complicati da condotte collaterali (autolesività, dipendenze, pregressi tentati suicidi). Esistono però dei limiti che si esplicitano in precisi criteri di esclusione.

  • La presenza in atto di ideazione suicidaria. Non ci si riferisce a pregressi tentati suicidi o comportamenti parasuicidari (alcune forme di anoressia lo sono), quanto a una ideazione suicidaria strutturata e pervasiva.
  • La presenza di comportamenti di multimpulsività grave. Non è ovviamente un criterio assoluto: la valutazione riguarda soprattutto alcuni disturbi di personalità gravi. Dove prevale la perdita del controllo degli impulsi e la disregolazione emotiva grave caratteristica di alcuni disturbi borderline di personalità, il ricovero può essere problematico per la gestione di questi comportamenti e per l’effetto sugli altri pazienti ricoverati. In questi casi si valuta l’opportunità del ricovero in comunità specifiche per il trattamento dei disturbi di personalità.
  • L’assunzione di droghe e alcol nell’ultimo anno. Anche in questo caso il criterio non è assoluto. Sono escluse però la tossicodipendenza abituale e l’alcolismo, cioè la ricerca attiva e continuativa di alcol e droghe. L’uso occasionale di alcol e droghe come espressione di un sintomo disadattivo può essere considerato e non esclude il ricovero.
  • Un BMI (indice di massa corporea) molto basso che richieda un ricovero ospedaliero, la perdita rapida di peso (> 1 Kg a settimana) e condizioni mediche generali molto compromesse. Non bisogna dimenticare che una seria compromissione fisica è pericolosa e può inficiare di per sé il funzionamento cognitivo dei pazienti. Lavorare su un paziente gravemente defedato in psicoterapia è pressoché impossibile. Ad esempio, un BMI inferiore a14 non può essere un indice assoluto (abbiamo accolto anche pazienti con BMI inferiore) ma è sicuramente un livello critico. Non si dimentichi che i criteri del DSM-5 per l’anoressia “estrema” indicano un BMI inferiore a 15! Le condizioni mediche generali compromesse sono indicate da segni di disfunzione: bradicardia < 40 bpm, tachicardia > 100 bpm, ipotensione arteriosa seria, compromissione d’organo, disidratazione o edemi, diabete scompensato, affaticabilità eccessiva oggettiva.
  • La diagnosi di psicosi(schizofrenica o affettiva) e di ritardo mentale(da mild a severe). Sono entrambe condizioni psicopatologiche che necessitano di ambienti, di programmi e di cure specialistiche diverse da quelle di una comunità per disturbi del comportamento alimentare.

Quanto dura il trattamento in comunità? 

Secondo alcuni deve durare dai 2 ai 6 mesi. Nella mia esperienza la durata del ricovero è personalizzata sul paziente e le sue esigenze. Una durata troppo breve rischia di agire unicamente sul sintomo e di predisporre a ricadute precoci. D’altra parte, una durata troppo lunga espone effettivamente il paziente a una dipendenza e rende difficile la dimissione. Penso che una durata minima di trattamento in una comunità a orientamento psicodinamico debba essere di almeno 6 mesi ma è bene porsi il problema della dimissione o dell’impasse del progetto terapeutico, anche nei casi gravi, quando la durata del ricovero supera i 18 mesi.

Torniamo al tema dei social : secondo la Sua esperienza qual è l’impatto dei social network nella diffusione dei disturbi del comportamento alimentare e quale può essere il loro ruolo nella cura?

Ovviamente l’impatto è molto importante. Nell’attuale società, caratterizzata da una estrema facilità di accesso alle informazioni in rete, i messaggi sono molteplici, cangianti e spesso contraddittori. I modelli occidentali di bellezza e successo fondati sull’immagine e sul corpo sono sotto gli occhi di tutti. Magrezza e bellezza, prestazioni fisiche e apparenza rischiano di porsi come valori alternativi a quelli centrati sull’essere umano in quanto espressione soggettuale di sè nella creatività del proprio pensiero e del proprio lavoro. Il caso da voi citato della “tronista” è in realtà un caso estremo di ciò che abitualmente avviene in rete. Diete (le più varie e bizzarre), scelte ideologiche, consigli per apparire “sempre più belle” pullulano sui social network sino ad arrivare a una vera e propria malattia virtuale: siti cosiddetti “pro-ANA” o “pro-MIA” che inneggiano all’anoressia e alla bulimia come scelta di vita e forniscono tutti i consigli – o veri e propri decaloghi di comportamento – per mantenere la malattia. Un altro fenomeno da non sottovalutare è il cyber-bullismo, che si affianca alle numerose esperienze traumatiche di pazienti con disturbo del comportamento alimentare, che sono stati oggetti di bullismo per il loro aspetto fisico durante i percorsi scolastici. Sia in rete che nell’ambito della scuola si può controreagire però, dando informazioni corrette sul disagio e sulle abitudini alimentari e promuovendo una cultura del valore dell’essere umano e non dell’apparenza. Noi stessi ci adoperiamo ogni anno per effettuare degli incontri in alcune scuole del nostro territorio con gli studenti delle superiori.

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