La malattia mentale si può “vedere”

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Evoluzione del rapporto tra neuroimaging e psichiatria

di Roberta Rossi, Irccs Fatebenefratelli Brescia

Negli ultimi 20 anni si è assistito, anche in campo psichiatrico, ad un proliferare di studi di ricerca condotti con tecniche di neuroimaging con l’obiettivo di identificare i correlati strutturali e funzionali delle malattie mentali e di studiare numerosi processi mentali, studi che hanno contribuito ad ampliare le conoscenze nell’ambito della psicologia e della psichiatria. Anche l’IRCCS Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia ha dato diversi contributi, tra cui uno dei pochi studi al mondo su neuroimaging e valutazione del disturbo borderline di personalità. Non solo: seguendo la mission istituzionale degli IRCCS, è stato creato un percorso ambulatoriale in cui terapie in convenzione con il SSN si integreranno con le ricerche cliniche.

Storicamente, risale al 1976 la dimostrazione che i pazienti con schizofrenia mostrassero un volume dei ventricoli cerebrali maggiore rispetto ai soggetti non malati, facendo pensare di essere entrati in una nuova era per la psichiatria in cui le neuroimmagini avrebbero potuto aiutare ad identificare le malattie mentali e a chiarirne i meccanismi neurobiologici sottostanti. Nei decenni successivi, l’interesse della ricerca in questo campo è cresciuta esponenzialmente anche grazie alla rapida evoluzione delle tecniche di neuroimmagini, in particolare la tomografia ad emissione di positroni, utilizzata per la prima volta in campo psichiatrico nel 1979, la risonanza magnetica strutturale e funzionale, entrate per la prima volta nel campo della psichiatria in anni più recenti, rispettivamente nel 1983 e 1994.

La ricerca, e le nuove evidenze, del substrato biologico delle malattie mentali andavano controcorrente rispetto alle teorie che volevano le malattie mentali come l’esito di espe- rienze di vita precoci e dell’influenza di particolari ambienti di vita. Negli ultimi 40 anni, la psichiatria moderna ha certamente superato questo dualismo, che vede ambiente e biologia in antitesi, e c’è ormai un universale consenso sul fatto che le influenze dell’ambiente e delle esperienza di vita anche molto precoci possano manifestarsi in termini di cambiamenti cerebrali così come in fattori genetici. In un clima quindi di grande entusiasmo, le neuroimmagini sono entrate nella psichiatria anche se, per una serie di ragioni, il loro utilizzo ad oggi è quasi unicamente ad appannaggio della ricerca, dove nel solo anno 2018 gli studi che applicano tecniche di neuroimaging a popolazioni psichiatriche che compaiono su Pubmed sono più di 2500.

Il primo tentativo compiuto in questo campo di ricerca è stato quello di identificare possibili biomarcatori, ovvero una caratteristica, che è oggettivamente misurata e valutata, indicatore di processi biologici normali, o di processi patogeni, o di una risposta farmacologica ad un intervento terapeutico, così come definito nel 2001 dal Biomarkers Definitions Working Group. Un biomarcatore che indichi la presenza di una malattia po’ ovviamente essere fondamentale nei processi diagnostici, oppure come indicatore dello stadio di una malattia o come predittore del corso della malattia. E ancora, i biomarcatori possono essere utilizzati per accertare che un intervento, farmacologico o non, vada effettivamente a modulare i processi biologici desiderati. Se pensiamo al campo delle demenze, l’identificazione di biomarcatori identificati è sicuramente un filone che ha dato risultati estremamente interessanti, che non si sono fermati al campo della ricerca, ma sono entrati nella pratica clinica e ne condizionano ormai i processi diagnostici e terapeutici.

In campo psichiatrico, la situazione è certamente meno definita. Se è vero che per le principali malattie psichiatriche ne sono stati individuati e descritti i correlati biologici a livello cerebrale, con risultati robusti e spesso ben replicati, va detto che siamo ancora lontani dalla possibilità di poterli utilizzare a fini diagnostici nella pratica clinica. Studi pionieristici hanno combinato tecniche di neuroimaging funzionale con tecnologie basate su modelli matematici molto sofisticati, testandone la capacità di accuratezza diagnostica e hanno visto che queste tecnologie sono in grado di classificare correttamente pazienti con depressione con una sensibilità del 84% e una specificità dell’89%. La stessa accuratezza è stata ottenuta con procedure similari anche nel campo dei disturbi dello spettro autistico. Se questi risultati possono risultare affascinanti, la vera scommessa per le neuroimmagini non è tanto, seppur importante, riuscire a differenziare una persona con depressione da una non depressa quanto piuttosto riuscire ad identificare se il primo episodio depressivo di una persona può essere inquadrabile in un primo episodio di una depressione maggiore o piuttosto in un disturbo bipolare, o se alcuni sintomi psicotici in un giovane paziente che abusa di sostanze rappresentino l’esordio di una schizofrenia o di una psicosi indotta da sostanze. Un aiuto, cioè, in quella che tecnicamente viene chiamata diagnosi differenziale. Se è vero che esistono degli studi che confrontano patologie psichiatriche differenti nell’in- tento di identificarne aspetti comuni e aspetti specifici, è pur vero che ad oggi siamo ancora lontani dal loro utilizzo nella pratica clinica. Proprio nel tentativo di chiarire una diatriba scientifica in merito alla relazione tra disturbo bipolare e disturbo borderline di personalità, in maniera pionieristica presso l’IRCCS di Brescia alcuni anni fa è stato condotto uno studio che ha incluso pazienti con disturbo bipolare e pazienti con disturbo borderline di personalità e li ha sottoposti, oltre che ad una valutazione clinica, ad un esame di risonanza magnetica. Se da un punto di vista clinico i due disturbi hanno delle similitudini, tanto che una certa tradizione scientifica li descrive come sostanzialmente la stessa patologia, negando quindi al disturbo borderline di personalità una propria identità nosografica, la sfida era riuscire ad identificare se dal punto di vista cerebrale le due patologie potessero essere distinte. Quello che è emerso, in perfetta linea con l’osservazione clinica, è che se è vero che nei due disturbi osserviamo delle alterazioni cerebrali, in termini di riduzioni della densità corticale, localizzate in alcune aree sovrapponibili nei due disturbi, è pur vero che ciascun disturbo presenta delle aree di alterazione specifiche per ciascun disturbo, ad indicare la possibilità di meccanismi neurobiologici sottostanti specifici. L’affinamento delle tecnologie e l’aumento delle casistiche incluse in questo tipo di indagini potranno favorire l’applicazione nella pratica clinica.

Ma l’individuazione di possibili biomarker legati alle malattie mentali non è solo utile per affinare i processi diagnostici. La nuova ondata degli studi di neuroimmagine in psichiatria riguarda la valutazione degli effetti a livello appunto cerebrale degli interventi terapeutici, farmacologici e non. Nel campo delle psicoterapie, per esempio, è di grandissima attualità la valutazione di quanto la psicoterapia riesca a modulare l’attivazione cerebrale, magari in aree cerebrali specifiche, o se riesca a modulare anche la struttura, in termini di modificazioni volumetriche o di densità della sostanza grigia. Questo filone di ricerca ha ormai una sua tradizione soprattutto nell’area della psicoterapia cognitivo comportamentale in cui ne è stato valutato l’impatto a livello cerebrale in pazienti con disturbi d’ansia e disturbi depressivi. Oltre ad una valutazione dei cambiamenti cerebrali indotti dalla psicoterapia, un punto di interesse è certamente quello dell’identificazione di potenziali predittori di esito, ovvero di caratteristiche, funzionali o strutturali, che siano associate ad una buona risposta, in termini di riduzione di sintomi per esempio, alla psicoterapia. In chiave ideale, la grande scommessa è quella di poter individuare in anticipo la diade perfetta: la miglior terapia per ciascun paziente, riducendo al minimo gli insuccessi o i drop-out, spesso frequenti nei percorsi psicoterapici, soprattutto di lunga durata, con costi ovviamente elevati. Se è ormai consolidato che la psicoterapia abbia un impatto sul funzionamento di alcune regioni cerebrali, in parte sovrapponibile ai circuiti che vengono modulati dalle terapie farmacologiche, siamo ancora lontani dall’individuazione di predittori di esito anche se questo campo è molto promettente.

Ancora agli albori è la ricerca sugli effetti neurobiologici della psicoterapia nel campo dei disturbo borderline di personalità. Se sono numerose le evidenze che vedono alcune anomalie cerebrali, sia funzionali che strutturali, alla base del disturbo borderline e sono altrettante le prove di efficacia clinica di alcuni tipi di psicoterapia, sono pochi gli studi che hanno integrato la prospettiva clinica con quella del neuroimaging. Infatti, diversi modelli di psicoterapia sono stati oggetto di raffinati clinical trials, che includono trattamenti di tipo cognitivo-comportamentale, interpersonale e psicodinamico. Nessuno di questi trattamenti si è dimostrato superiore agli altri e, soprattutto, tutti sono risultati efficaci solo su aspetti parziali (es, sull’impulsività ma non sul funzionamento psicosociale). In un articolo recentemente pubblicato sulla prestigiosa rivista Nature, è stata sottolineata la necessità di integrare le conoscenze cliniche con le acquisizioni provenienti dalle neuroscienze, in modo da migliorare e selezionare i trattamenti più efficaci. Capire se e come un trattamento psicoterapeutico funziona da un punto di vista neurobiologico può essere la chiave per poter arrivare a sviluppare e selezionare trattamenti efficaci, nonché per chiarire la neurobiologia alla base dei disturbi. E’ partendo da questa riflessione che presso l’IRCCS Istituto Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia è stato condotto un importante studio (CLIMAMITHE (Neuroimaging and CLInical MArkers of change in borderline personality disorder after Metacognitive Interpersonal THErapy), finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del bando per giovani ricercatori, tra i pochi al mondo, che oltre a valutare l’efficacia della psicoterapia metacognitiva interpersonale sviluppata dal Terzocentro di psicoterapia di Roma, partner del progetto, comparata con un altro trattamento di psicoterapia già dimostratosi efficace, valuta i correlati clinici e neurobiologici della risposta al trattamento. Integrando le diverse expertise presenti in Istituto, i ricercatori dell’IRCCS valuteranno sia gli effetti clinici della psicoterapia, quindi se la psicoterapia è in grado di ridurre la sintomatologia del disturbo, in particolare la disregolazione emotiva, ma anche se la psicoterapia è in grado di modulare l’attività cerebrale in specifiche regioni cerebrali che è noto essere alterate nei pazienti con disturbo borderline di personalità: certamente la regione chiave di interesse è la regione dell’amigdala, nota per il suo ruolo nella regolazione delle emozioni e biomarker ormai scientificamente riconosciuto per il disturbo. Va senza dire che trattandosi di disturbi complessi, sarebbe riduttivo pensare ad una sola regione come marcatore di malattia, quello che emerge da diversi studi, infatti, è che ad essere alterata è la connettività strutturale e funzionale all’interno di complessi network cerebrali. Lo studio si è concluso proprio in questi giorni e sono in corso le complesse analisi che integreranno dati clinici e biologici. I dati preliminari sono molto incoraggianti ma ad essere fonte di soddisfazione è stata la risposta dei pazienti. Infatti, lo studio è stato ben accolto dai partecipanti, che hanno beneficiato gratuitamente di un intervento intensivo di psicoterapia per un anno, e i tassi di abbandono dalla terapia, che spesso si dicono altissimi per questa tipologia di disturbo, sono stati invece molto contenuti. La fase di aggancio e di motivazione è spesso difficile ma ciò che è evidente è che, una volta iniziato il percorso, le persone con disturbo borderline di personalità partecipano alla terapia fino alla fine.

Seguendo la mission istituzionale degli IRCCS, che vede come obiettivo ultimo la traslazione nella pratica clinica dei risultati della ricerca, la buona adesione dei pazienti, l’enorme domanda di interventi di questo tipo, purtroppo ancora rarissimi al di fuori di alcuni centri privati di eccellenza, e soprattutto i risultati clinici dello studio, ha portato l’Istituto a creare un percorso ambulatoriale in cui terapie in convenzione con il SSN si integreranno con le ricerche cliniche in atto per garantire terapie riconosciute dalla comunità scientifica come efficaci per questo disturbo.

Se dunque l’imaging nell’ambito psichiatrico non può ancora essere considerato ancora uno strumento per i clinici, la ricerca in questo ambito è e deve essere al servizio della clinica, nell’ottica di poter individuare e/o sviluppare trattamenti specifici per i vari disturbi.

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